Snelle en Duidelijke Informatie-uitwisseling voor een Optimaal Behandelplan

Verwijs Gemakkelijk Online

Voor een optimaal behandelplan ontvangen we graag de nodige voorinformatie. We vragen je vriendelijk om in het onderstaande online verwijsformulier de vraagstelling, relevante patiëntgegevens en aanvullende informatie in te vullen.

01 Röntgenfoto’s versturen?

Dit kan veilig, snel en eenvoudig via ons WeTransfer platform.

WETRANSFER

02 Verwijsformulier

Gegevens verwijzer

Naam praktijk*

Naam verwijzer*

E-mail praktijk of e-mail verwijzer*

Plaats praktijk (alleen bij eerste verwijzing)

Gegevens patient

Naam en voorletters*

Geslacht*

man

vrouw

non-binair

Straat en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

DD dash MM dash YYYY

E-mail patient*

Mobiel nummer*

Verwijzing

Verwijzen naar*

Endodontoloog

Gnatholoog

Implantoloog

Mondhygiënist

Parodontoloog

Radioloog (Oraal & Maxillofaciaal )

Restauratief tandarts

PPS-score*

PPS-1

PPS-2

PPS-3

PPS niet bekend

Verwijsindicaties voor NVvE Endodontoloog*

Complexe endodontische behandeling (bijv. gebogen of vertakte kanalen)

Revisie van eerdere endodontische therapie

Endodontische behandeling na dento-alveolair trauma (avulsie, fracturen)

Diagnostiek van persisterende of atypische endodontische pijnklachten

Anders en/of toelichting verwijsindicatie

Verwijsindicaties voor NVGPT Gnatholoog*

Diagnostiek en behandeling van craniomandibulaire dysfunctie (CMD)

Behandeling van myogene en arthrogene kauwspier- en kaakgewrichtsklachten

Behandeling van bruxisme en andere parafuncties

Diagnostiek en behandeling van occlusale en articulatoire problemen

Behandeling van pijnklachten in het kaak- en aangezichtsgebied (orofaciale pijn)

Rehabilitatie bij complexe gebits- en kauwstelselproblematiek

Begeleiding en behandeling van temporomandibulaire disfunctie (TMD)

Anders en/of toelichting verwijsindicatie

Verwijsindicaties voor ITI Implantoloog*

Plaatsing van tandheelkundige implantaten bij enkelvoudige of meervoudige edentatie

Botaugmentatie en sinuslift ter voorbereiding op implantatie

Behandeling en rehabilitatie van volledige tandeloze kaken met implantaatgedragen protheses

Diagnostiek en behandeling van peri-implantitis

Herstel en vervanging van falende of beschadigde implantaten

Toepassing van stamceltechnologie, zoals Platelet-Rich Fibrin (PRF), ter bevordering van bot- en weefselgenezing (socket preservation)

Pre-implantologische planning en 3D-beeldvorming (CBCT) voor complexe casussen (guided chirurgische aanpak)

Behandeling van implantologische complicaties en nazorg

Anders en/of toelichting verwijsindicatie

Verwijsindicaties voor KRM Mondhygiënist*

Professionele gebitsreiniging ter preventie van cariës en parodontale aandoeningen

Behandeling van gingivitis en parodontitis

Voorlichting en instructie over mondhygiëne en preventieve mondzorg

Verwijderen van tandplak, tandsteen en aanslag

Fluoridebehandelingen ter versterking van het glazuur

Ondersteuning bij de behandeling van peri-implantitis

Voedingsadvies ter preventie van mondgezondheidsproblemen

Anders en/of toelichting verwijsindicatie

Verwijsindicaties voor NVvP Parodontoloog*

Behandeling van ernstige parodontitis

Chirurgische parodontale therapie, zoals flap-operaties en regeneratieve technieken

Behandeling van recessies en andere mucogingivale problemen

Parodontale screening en diagnostiek bij complexe gevallen

Ondersteunende parodontale therapie (nazorg na parodontale behandeling)

Behandeling van peri-implantitis

Voorbereiding van de parodontale weefsels voor prothetische rehabilitatie

Regeneratieve behandelingen voor bot- en weefselherstel

Anders en/of toelichting verwijsindicatie

Verwijsindicaties voor Oraal & Maxillofaciaal Radioloog*

Geavanceerde beeldvorming (CBCT, MRI, CT) voor diagnostiek van dentoalveolaire en maxillofaciale structuren

Diagnostiek van botafwijkingen in de kaak, zoals cysten, tumoren en fracturen

Evaluatie van kaakgewrichtsaandoeningen (TMD) met behulp van beeldvorming

Beeldvorming ter voorbereiding op implantologie en andere chirurgische ingrepen

Diagnostiek van maxillofaciale trauma’s en complexe fracturen

Opsporen van periapicale pathologie die niet zichtbaar is op conventionele röntgenfoto’s

Diagnostiek en evaluatie van ontwikkelingsstoornissen en afwijkingen van de kaak en het aangezicht

3D-planning voor orthognatische chirurgie en andere complexe maxillofaciale procedures

Anders en/of toelichting verwijsindicatie

Verwijsindicaties voor Restauratief Tandarts*

Complexe gebitsrehabilitatie bij uitgebreide slijtage (attritie, erosie)

Herstel van ernstige tandverkleuring of schade met indirecte restauraties (kronen, bruggen, facings)

Behandeling van uitgebreide cariës met directe of indirecte restauraties

Rehabilitatie van patiënten met uitgebreide restauratieve behoeften (bijv. door trauma, functionele of esthetische problemen)

Behandeling van gebitsslijtage met behulp van adhesieve technieken en composietrestauraties

Opbouw van tanden voor prothetische voorzieningen, zoals kronen en bruggen

Esthetische restauratieve behandelingen, zoals veneers of composiet facings

Planning en uitvoering van multidisciplinaire behandelingen (in samenwerking met orthodontisten, parodontologen, implantologen)

Anders en/of toelichting verwijsindicatie

Aanvullende verwijsindicatie*

Spoedverwijzing?

Graag op korte termijn oproepen

Wilt u ons nog iets mededelen?

Ja, ik wil extra informatie delen

Aanvullende informatie

Email kopie van formulier

Stuur een kopie van dit formulier per email aan

Patient

Verwijzer

CAPTCHA